Liver transplantation in the Intensive Care Unit: twenty years experience in a center medium income on Peru / Trasplante hepático en la Unidad de Cuidados Intensivos: veinte años de experiencia en un centro de mediano ingreso en el Perú

ABSTRACT Liver transplantation is the major treatment for end-stage liver disease. Postoperative care is a great challenge to reduce morbidity and mortality in patients. In this sense, management in the liver ICU allows hemodynamic management, coagulation monitoring, renal support, electrolyte disturbances, respiratory support and early weaning from mechanical ventilation and evaluation of the liver graft. Objective: The present study shows the results of the management of liver transplant patients in 20 years of experience in a transplant center in a low- to middle-income country. Materials and methods: The medical records of 273 adult patients in the ICU in the immediate postoperative liver transplant were reviewed, from March 20, 2000 to November 30, 2020, including the effect of the pandemic caused by COVID-19. Liver-kidney, retransplanted, SPLIT, and domino transplant patients were excluded. Results: The most frequent etiology for LTx was NASH (35%), the mean age was 49 years, MELD Score ranged 15 - 20 (47.5%), 21 - 30 (46%) > 30 (6.2%). ICU pre transplant stay 7%, average ICU stay: 7.8 days. APACHE average admission: 14.9 points. Weaning extubation of 91.8% patients in ICU and Fast Track in 8.2%. The most frequent respiratory complication was atelectasis 56.3%, pneumonia (31.3%); AKI 1 (60.9%), and 11.1% with hemodyalisis support (AKI3). Immunosuppression: Tacrolimus (8.9%). Post-operative ICU mortality was 6.2%. Conclusions: The management of liver transplantation in the ICU is essential to achieve optimal results in patients who present advanced liver disease and require advanced life support in the immediate postoperative period and thus optimize graft survival.

RESUMEN El trasplante de hígado es el principal tratamiento para la enfermedad hepática en etapa terminal. El cuidado postoperatorio es un gran desafío para disminuir la morbimortalidad en los pacientes. En este sentido, el manejo en la UCI hepática permite manejo hemodinámico, monitoreo de coagulación, soporte renal, alteraciones electrolíticas, soporte respiratorio y destete temprano de ventilación mecánica y evaluación del injerto hepático. Objetivo: El presente estudio muestra los resultados del manejo de pacientes trasplantados de hígado en 20 años de experiencia en un centro de trasplante en un país de ingresos bajos a medios. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de 273 pacientes adultos en UCI en el posoperatorio inmediato de trasplante hepático, desde el 20 de marzo de 2000 hasta el 30 de noviembre de 2020, incluyendo el efecto de la pandemia provocada por el COVID-19. Se excluyeron los pacientes con trasplante de hígado-riñón, retrasplantados, SPLIT y dominó. Resultados: La etiología más frecuente para LTx fue NASH (35%), la edad promedio fue de 49 años, MELD Score varió 15 - 20 (47,5%), 21 - 30 (46%) > 30 (6,2%). Estancia pretrasplante en UCI 7%, estancia media en UCI: 7,8 días. Admisión media APACHE: 14,9 puntos. Extubación weaning del 91,8% de los pacientes en UCI y Fast Track en el 8,2%. La complicación respiratoria más frecuente fue atelectasia 56,3%, neumonía (31,3%); FRA 1 (60,9%) y 11,1% con soporte de hemodiálisis (FRA 3). Inmunosupresión: Tacrolimus (8,9%). La mortalidad postoperatoria en la UCI fue del 6,2%. Conclusiones: El manejo del trasplante hepático en UCI es fundamental para lograr resultados óptimos en pacientes que presentan enfermedad hepática avanzada y requieren soporte vital avanzado en el postoperatorio inmediato y así optimizar la supervivencia del injerto.

Trombosis venosa portal en pacientes sometidos a trasplante de hígado

Introducción: La trombosis venosa portal (TVP) es frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, sometidos a trasplante hepático (TH); en nuestro medio, esta es la primera publicación con énfasis en resultados y estrategias quirúrgicas. Objetivo: Revisar la casuística del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, determinar características, tipos de TVP y el manejo quirúrgico. Materiales y métodos: Se analizaron las historias clínicas de los pacientes cirróticos sometidos a TH, que presentaron TVP, entre marzo 2000 a junio 2018. En dicho lapso se realizaron 255 trasplantes hepáticos en 239 pacientes, 229 adultos y 26 pediátricos; éstos últimos fueron excluidos. Resultados: Encontramos 27 pacientes con TVP (12,2%), diagnosticados en pre y durante el TH, ninguno de etiología maligna; las etiologías más frecuentes de la cirrosis fueron esteatohepatitis no alcohólica (37,4%), esteatohepatitis alcohólica (22%), hepatitis autoinmune (HAI) (11%), virus de hepatitis B (VHB) (7,4%) y otros (11,5%). Según la clasificación de Yerdel, encontramos: Grado I: 10 (37%), Grado II: 10 (37%), Grado III: 4 (15%) y Grado IV: 3 (11%). Las estrategias quirúrgicas empleadas fueron: trombectomía en 23 (85,2%); hemitransposición cavoportal en 2 (7,4%), anastomosis reno-portal con interposición de injerto venoso en 1 (3,7%) y la trombo-venectomía mas interposición de injerto venoso 1 (3,7%). En 2 casos se presentaron re-TVP (7,5%). Observamos que la TVP disminuyó la supervivencia del paciente posterior al TH: Al año (81,2%), 3 años (78,4%) y 5 años (78,4%) comparado con pacientes sin TVP 1 año (84,6%) 3 años (82,3%) y 5 años (82,3%). Conclusiones: Los pacientes cirróticos con TVP estuvieron clínicamente más descompensados, la supervivencia disminuyo a mayor grado de TVP. La conducta quirúrgica fue similar a otros centros trasplantadores; el diagnóstico temprano fue esencial para tomar una conducta quirúrgica anticipada y disminuir la morbimortalidad posterior al trasplante hepático.

Introduction: Portal venous thrombosis (PVT) is common in patients with liver cirrhosis, undergoing liver transplantation (LT); in our setting, this is the first publication with an emphasis on results and surgical strategies. Objective: Was to review the case history of the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital, determine characteristics, types of PVT and surgical management. Materials and methods: We analyzed patients undergoing LT who presented PVT between March 2000 and Jun 2018. Of 255 liver transplants in 239 patients, 229 adults and 26 pediatric, these last were excluded. Results: We found 27 patients had PVT (12.2%) diagnosed in pre and during LT, none with malignant PVT, the most frequent etiologies of cirrhosis were non-alcoholic steatohepatitis (37.4%), alcoholic steatohepatitis (22%), autoimmune hepatitis (AIH) (11%), virus B hepatitis (VBH) (7.4%) and others (11.5%). According to PVT grade: Yerdel I in ten patients (37%), Yerdel II in te patients (37%), Yerdel III in four patients (15%) and Yerdel IV in three patients (11%). Surgical strategy used: thrombectomy in 23 cases (85.2%), hemitransposition cavoportal in 2 cases (7.4%), reno-porto anastomosis with interposition of venous graft in 1 case (3.7%) and thrombectomy with interposition of venous graft in 1 case (3.7%). The re - PVT was present in two cases (7.5%). The PVT decreased patient survival after LT 1 year (81.2%), 3 years (78.4%) and 5 years (78.4%) compared with patients without PVT 1 year (84.6%) 3 years (82.3%) and 5 years (82.3%) respectively. Conclusions: Cirrhosis with PVT was clinically more unbalanced, survival decreased to a higher degree of PVT. Surgical behavior similar to other transplant centers. Early diagnosis is essential to take early surgical action and decrease morbidity and mortality after LT.

Síndrome hemofagocítico secundario a infección por Citomegalovirus post trasplante renal: Reporte del primer caso en Perú / Hemophagocytic syndrome due to cytomegalovirus infection after renal transplantation: First report in Peru

Se presenta el caso de una paciente trasplantada renal de 60 años, quien presentó síndrome hemofagocítico secundario a infección por Citomegalovirus (CMV). La presentación clínica fue inespecífica con fiebre, bicitopenia, niveles altos de ferritina, hepatoesplenomegalia y hemofagocitósis confirmada por aspirado de médula ósea; evoluciono a shock séptico, siendo trasladada grave a la Unidad de cuidados intensivos, respondiendo favorablemente luego de 3 semanas de tratamiento antibiótico con meropenen, vancomicina, retiro de inmunosupresores, ganciclovir, caspofungina, y metilprednisolona. Cursó durante toda su complicación con función renal normal. En Perú no se ha descrito algún caso de síndrome hemofagocítico secundario a infección por Citomegalovirus en un paciente trasplantado renal, por lo que consideramos importante su difusión. Es importante la sospecha precoz de esta patología, ya que la mortalidad es alta llegando al 50% y la evolución depende de un tratamiento adecuado y temprano, tal como sucedió con nuestra paciente. (AU)

We report the case of a 60-year-old female renal transplant patient who presented with an hemophagocytic syndrome due to cytomegalovirus infection. Clinical presentation was non-specific with fever, bicytopenia, high ferritin levels, visceromegaly and hemophagocytosis documented in a bone marrow aspiration. The patient progressed to septic shock for which was transferred to the ICU where she recovered uneventfully after 3 weeks of treatment that included meropenem, vancomycin, suspension of immunosuppressive drugs, ganciclovir, casponfungin and methylprednisolone. Renal function was not altered throughout. This is the first report of this condition in Peru. Early suspicion is paramount as mortality is high and prognosis depends on early initiation of treatment as in this patient. (AU)